El suicidio es un problema de salud pública mundial que representa el 1,5 % de todas las muertes en todo el mundo1. Casi la mitad de todas las personas que murieron por suicidio habían estado en contacto con los servicios psiquiátricos tres meses antes de su muerte2 y los trastornos psiquiátricos están fuertemente asociados con un alto riesgo de suicidio3-8. Los estudios de autopsias psicológicas coinciden en indicar que los factores clínicos, como la presencia de trastornos mentales, muestran la asociación más fuerte con el suicidio9.
El cuidado psiquiátrico involuntario (CPI) puede ser una intervención que salve vidas en caso de crisis suicida en el contexto de un trastorno mental grave y la negativa a recibir atención10. Sin embargo, existe una falta general de información sobre el riesgo de suicidio tras el alta del CPI, incluida una descripción de referencia de las características de los pacientes cuando abandonan el hospital tras el CPI. Se trata de una notable laguna de conocimiento, dado que estos pacientes están posiblemente más enfermos que los pacientes psiquiátricos voluntarios y requieren importantes recursos médicos y legales. Según la Ley sueca de atención psiquiátrica obligatoria (1991:1128), la atención involuntaria solo puede prestarse si el paciente padece simultáneamente un trastorno mental grave, tiene una necesidad indispensable de atención psiquiátrica y rechaza la atención o no es capaz de dar su consentimiento. En general, estos criterios son comparables a los de otros países europeos. A diferencia de lo que ocurre en la mayoría de los países europeos, entre ellos Suecia, el riesgo de daño a sí mismo o a otros es solo una consideración, no un criterio explícitamente requerido11. Las prácticas de atención involuntaria no solo están influenciadas por la legislación, sino también por la práctica clínica y los contextos sociales12. Comprender los diferentes aspectos de la atención psiquiátrica involuntaria y la tendencia suicida es esencial para que los médicos evalúen eficazmente el riesgo de suicidio y asignen los recursos adecuados para el seguimiento de la atención. Este conocimiento también es crucial para facilitar el desarrollo de políticas basadas en la evidencia. La investigación sobre la tendencia suicida entre los pacientes en CPI tras el alta hospitalaria puede arrojar más luz sobre los mecanismos del riesgo agudo de suicidio y ofrece posibilidades de mejorar la gestión, el seguimiento y la atención de los pacientes.
Utilizando datos de registros nacionales con un seguimiento de hasta 11 años, hemos realizado el primer estudio poblacional sobre el suicidio en pacientes con CPI tras el alta hospitalaria. Presentamos (i) las características sociodemográficas y clínicas, (ii) el riesgo de suicidio total y estratificado, (iii) el riesgo de suicidio durante un mes hasta cinco años después del alta hospitalaria, (iv) el riesgo relativo de suicidio de los pacientes en CPI en comparación con todos los pacientes psiquiátricos hospitalizados, todos los pacientes psiquiátricos ambulatorios y la población general, y (v) el método de suicidio y los patrones geográficos y estacionales del suicidio.
Métodos
Diseño y población
Realizamos un estudio descriptivo basado en registros poblacionales que incluyó a todos los pacientes hospitalizados involuntariamente por motivos psiquiátricos en Suecia entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2020. No se aplicó ninguna restricción de edad para la inclusión en el estudio. El inicio de un episodio de CPI se definió como la fecha de ingreso en un centro de atención psiquiátrica hospitalaria o de atención médica en virtud de la Ley de Atención Psiquiátrica Obligatoria (1991:1128). El final del episodio se definió como la fecha del alta de la atención psiquiátrica hospitalaria (también utilizada como inicio del seguimiento para el análisis de riesgos). Véase el anexo (figura 1) para obtener más detalles sobre la definición de episodio de CPI. Se seleccionó un único episodio de CPI por persona para reducir la influencia de los ingresos frecuentes. En el caso de las personas con múltiples episodios, se seleccionó un episodio por persona al azar con igual probabilidad para evitar una selección dependiente del resultado.
Fuentes de datos
Los datos se extrajeron de cinco registros nacionales y se vincularon utilizando el número de identificación personal único seudonimizado asignado a cada ciudadano sueco. El Registro Nacional de Pacientes (NPR) tiene cobertura nacional de la asistencia sanitaria hospitalaria y ambulatoria especializada en Suecia13 y contiene datos sobre CPI desde 200914. La vinculación de registros también combinó datos del Registro de Causas de Muerte (CoDR), el Registro de Población Total (TPR), la Base de Datos Longitudinal Integrada para Estudios sobre Seguros Médicos y el Mercado Laboral (LISA) y el Registro de Medicamentos Recetados (PDR).
Grupos de comparación clínicos y de población general
Definimos tres grupos de comparación para estimar el riesgo relativo de suicidio en pacientes en CPI: (i) todos los pacientes psiquiátricos hospitalizados, (ii) todos los pacientes psiquiátricos ambulatorios y (iii) la población general. Todas las personas tratadas en atención psiquiátrica hospitalaria y ambulatoria fueron identificadas a través del NPR como personas con al menos un registro de atención psiquiátrica voluntaria o involuntaria inscrito en el registro de atención hospitalaria y ambulatoria, respectivamente, dentro del período de estudio (definiciones en la tabla complementaria 1). En el caso de las personas con más de un episodio de atención, se seleccionó un único episodio al azar con igual probabilidad. La población general se seleccionó a partir del TPR, incluyendo a todas las personas vivas y residentes en Suecia durante el período de estudio. Para facilitar un análisis significativo del riesgo relativo de suicidio, seleccionamos aleatoriamente una fecha dentro del período de estudio para cada miembro de la población general como inicio del seguimiento, de modo que la distribución de los tiempos de seguimiento reflejara la de los pacientes con IPC.
Discusión
Este estudio ofrece una primera descripción exhaustiva y a nivel nacional del suicidio entre los pacientes dados de alta tras recibir atención psiquiátrica involuntaria. Las tasas de suicidio tras el alta hospitalaria tras el CPI fueron elevadas, con variaciones en función del sexo y las categorías diagnósticas. En general, el riesgo fue mayor en la población en CPI en comparación con los grupos de comparación psiquiátricos y comunitarios.
Los pacientes varones en CPI tenían, en promedio, un riesgo de suicidio un 35 % mayor tras el alta hospitalaria en comparación con las pacientes mujeres en CPI. Esta diferencia entre sexos era más pronunciada entre los adultos más jóvenes. La tendencia observada concuerda con la bibliografía sobre la población general1. Sin embargo, la magnitud de la diferencia en el riesgo de suicidio en los pacientes con CPI (proporción hombres:mujeres = 1⋅35) fue menor que en la población general (proporción hombres:mujeres = 2⋅30)17. Esta atenuación puede estar relacionada con una gravedad de la enfermedad más similar en los pacientes en CPI, independientemente del sexo y la edad. En todos los grupos de edad de cinco años y para ambos sexos, la tasa de suicidio fue más alta entre los jóvenes de 25 a 29 años. El mismo patrón se observó también en las cifras absolutas de suicidios. Estos hallazgos ponen de relieve que la edad adulta joven es un periodo de alto riesgo de suicidio tras el alta del CPI y justifican la realización de más investigaciones sobre la mitigación del riesgo de suicidio entre los pacientes jóvenes en CPI. Además, los marcadores de aislamiento social y soledad, como estar soltero, vivir solo y recibir prestaciones por enfermedad, se asociaron con un mayor riesgo de suicidio. La disparidad social es común entre los pacientes en CPI, especialmente entre aquellos que posteriormente mueren por suicidio. Esto parece sugerir que los responsables políticos deben investigar más a fondo la facilitación de servicios de apoyo familiar y social y el fortalecimiento de la integración en la comunidad de las personas que han experimentado CPI18. Las afecciones psicóticas, incluida la esquizofrenia, fueron los diagnósticos más comunes entre los pacientes en CPI al alta hospitalaria. Sin embargo, el riesgo de suicidio fue el más bajo en este grupo en comparación con todos los demás subgrupos de diagnóstico. En cambio, el riesgo más alto se observó en aquellos con un diagnóstico de trastorno de personalidad primario o secundario o de trastorno por consumo de sustancias. Esto justifica una mayor investigación sobre el efecto de las afecciones psiquiátricas específicas entre los pacientes tratados en CPI y podría ser motivo para realizar esfuerzos específicos de mitigación de riesgos y seguimiento después del alta, adaptados a estos pacientes psiquiátricos especialmente difíciles de tratar. Las personas fallecidas por suicidio también eran más propensas a tener antecedentes de autolesiones y CPI en el año anterior al alta. La presencia de un trastorno mental y antecedentes de autolesiones concuerda con los indicadores de riesgo de suicidio bien conocidos.1,7,19 Además de la heterogeneidad de los diferentes trastornos psiquiátricos, la recurrencia de episodios de autolesiones y CPI sugiere perfiles psicopatológicos distintos y necesidades particulares entre las personas con mayor riesgo de suicidio. Estos hallazgos deberían ser útiles para la futura estratificación del riesgo y podrían facilitar aún más la intervención personalizada para subgrupos específicos de pacientes con CPI.
El riesgo de suicidio fue mayor durante el primer mes tras el alta hospitalaria. Esto podría explicarse por la selección y la regresión a la media, lo que en este contexto significa que un riesgo de suicidio elevado y potencialmente mortal puede ser a menudo el motivo de la derivación al CPI, que luego, en mediciones repetidas, será menor en promedio2. La disminución exponencial observada en el riesgo de suicidio a lo largo del tiempo también podría atribuirse al tratamiento que conduce a la estabilización de los síntomas, la mejora de las estrategias de afrontamiento y la recuperación natural con el tiempo. Sin embargo, los pacientes en CPI siguen teniendo un alto riesgo de suicidio incluso cinco años después de su episodio de CPI. Por lo tanto, una parte sustancial de su riesgo excesivo es a largo plazo y sugiere un seguimiento y una supervisión a más largo plazo después del alta hospitalaria.
La atención involuntaria puede conceptualizarse de varias maneras: como un grupo de pacientes definido legalmente, como un indicador de la gravedad de la enfermedad y como una experiencia coercitiva (incluidas las intervenciones relacionadas, como el aislamiento, la restricción y la medicación forzada) que puede influir por sí misma en los resultados. En la mayoría de los estudios observacionales, la inferencia causal se ve comprometida por factores de confusión residuales. Si bien el diseño del presente estudio observacional impide la investigación causal, sí proporciona una comparación detallada de la carga de suicidios observada en pacientes en CPI frente a otras poblaciones de comparación relevantes. Esto subraya el valor del CPI como indicador de riesgo sólido y clínicamente importante. Si bien las pacientes femeninas en CPI tenían un riesgo absoluto de suicidio menor en comparación con los pacientes masculinos en CPI, su riesgo relativo de suicidio dentro del mismo sexo era mayor que el de los hombres. Por lo tanto, el CPI en sí mismo parece ser un indicador de riesgo particularmente fuerte para las mujeres. Independientemente del grupo de comparación y a lo largo de los diferentes periodos de seguimiento, toda la población en CPI presentó el riesgo de suicidio más alto, excepto en comparación con los pacientes psiquiátricos hospitalizados durante el primer mes después del alta. Tanto si reciben tratamiento de CPI como si no, los pacientes psiquiátricos hospitalizados en general tienen un riesgo muy alto de suicidio y suelen requerir una supervisión, un tratamiento y una atención psiquiátricos intensivos3,5,6,8,20. Con un tiempo de seguimiento más largo, el exceso de riesgo de suicidio en los pacientes en CPI en comparación con los pacientes psiquiátricos hospitalizados aumentó, lo que también se corroboró en un análisis secundario que tuvo en cuenta los reingresos. Esto subraya la necesidad particular de los pacientes en CPI de recibir atención psiquiátrica intensiva y destaca el beneficio potencial de continuar la monitorización después de reducir la atención intensiva21,22. En comparación con los pacientes psiquiátricos ambulatorios, el riesgo de suicidio entre los pacientes en CPI fue consistentemente elevado, lo que posiblemente refleje diferencias sustanciales en la gravedad de la enfermedad y la necesidad de atención. En comparación con la población general, los pacientes con en CPI mostraron un riesgo de suicidio extremadamente elevado (∼200 veces mayor) en el mes siguiente al alta, que disminuyó a un aumento de ∼50 veces en el seguimiento de cinco años, como resultado del pronunciado cambio en el riesgo absoluto de los pacientes en CPI tras el alta y el riesgo constantemente bajo de la población general a lo largo del tiempo. Esto tiene varias implicaciones posibles. Una de ellas sería investigar las posibilidades de abordar la tendencia suicida antes del alta con intervenciones específicas de prevención del suicidio, como la terapia cognitivo-conductual breve23. Otra sería mejorar la atención de seguimiento de todas las personas dadas de alta de la UCI, incluyendo revisiones de salud mental después de una semana, garantizar que se establezcan planes de seguridad antes del alta y confirmar que se aborden las necesidades de alojamiento y otras necesidades psicosociales. Además, podrían ser importantes las consideraciones relativas a la mejora de la evaluación del riesgo. Los tratamientos adaptados a subgrupos específicos probablemente implicarían estrategias de evaluación de riesgos más matizadas y, por lo tanto, una adaptación informada de las modificaciones del tratamiento personalizado. Entonces serían necesarios ensayos clínicos para la prueba empírica y la validación.
En cuanto al método de suicidio, los métodos violentos, como el ahorcamiento, la asfixia o el estrangulamiento, y el uso de armas de fuego fueron más comunes en los hombres, mientras que el envenenamiento fue más común en las mujeres. Este patrón concuerda con informes anteriores sobre fallecidos por suicidio, tanto de pacientes psiquiátricos como de la población general24. La elección de métodos más letales puede explicar en parte las elevadas tasas de suicidio en los hombres en comparación con las mujeres.
Conclusión
El presente estudio es la primera descripción exhaustiva a nivel nacional del suicidio entre los pacientes en CPI. Identificamos diferencias en el riesgo de suicidio según la edad, el sexo y las categorías de diagnóstico, y destacamos los períodos de alto riesgo tras el alta hospitalaria. Esta información debería motivar un análisis más detallado sobre la existencia de diferentes subgrupos de riesgo dentro de la IPC, lo que en última instancia podría ayudar a los médicos y a los pacientes. El riesgo de suicidio entre los pacientes en CPI era elevado en comparación con otros pacientes psiquiátricos y la población general. Este exceso de riesgo justifica un estudio más detallado, ya que podría informar tanto a los médicos como a los responsables políticos sobre la atención a los pacientes dados de alta tras un CPI. El estudio aborda estas importantes lagunas de conocimiento y puede servir de referencia para futuras investigaciones clínicas, con el objetivo de mejorar la evaluación del riesgo, la supervisión y la atención a la población en CPI, poco estudiada hasta ahora.
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Grossmann, L., Johansson, F., Fazel, S., Kuja-Halkola, R., Bråstad, B., Mataix-Cols, D., … & Wallert, J. (2026). Suicide after involuntary psychiatric care: a nationwide cohort study in Sweden. The Lancet Regional Health–Europe, 60. https://www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(25)00296-0/fulltext